Stand und Perspektiven der Finanzierung der Drogen- und Suchthilfe

Ohne Frage gehört der Bereich der Drogen- und Suchthilfe zu den am besten ausgestatteten und methodisch diversifiziertesten Sektoren der Sozialen Arbeit[1]. Die Gründe dafür reichen in die späten 1980er Jahre zurück, als das Sucht- bzw. genauer: das Drogenproblem die breite Öffentlichkeit massiv irritierte. Das beständige Anwachsen offener innerstädtischer Drogenszenen, eine unübersehbar starke Verelendung einschließlich steigender HIV-Raten und Hepatitis-Infektionen speziell in der Gruppe der Heroinabhängigen, der Anstieg der Beschaffungs- und Begleitkriminalität sowie die vergleichsweise extrem niedrigen Therapie-Erfolgsquoten und eine abnehmende Reichweite der hergebrachten, nahezu ausnahmslos abstinenzorientierten Suchtberatungs- und Behandlungsangebote katapultierten das Drogenproblem in die Medien und damit in die öffentliche Aufmerksamkeit. Kommunen und Staat gerieten in die Defensive: Bundesweit gefordert und mit Erfolg durchgesetzt wurde der massive Ausbau des Beratungs- und Therapieangebots sowie eine methodisch deutliche Diversifizierung der Hilfelandschaft: Sog. niedrigschwellige Tagesaufenthaltsstellen nebst anderer „Überlebenshilfen“, Streetwork, institutionell organisierter Spritzentausch, Methadonsubstitution, fachkundig betreute Drogenkonsumräume, „niedrigschwellige“ Arbeitstrainings- und Beschäftigungsprogramme, schließlich in einigen Städten ärztliche Heroinprogramme wurden – jenseits der klassischen stationären und seit den frühen 1990er Jahren auch ambulanten Therapieangebote – vielerorts institutionalisiert.

Sieht man von den durchweg ärztlich geleiteten suchttherapeutischen Angeboten (stationäre/ ambulante Therapien) sowie der ärztlichen Drogen- bzw. Ersatzdrogenbehandlung, soweit diese im Regelsystem der gesundheitlichen Versorgung organisiert ist, ab, dann sind mit Blick auf die öffentlichen Finanzierungsmodalitäten vor allem die sog. niedrigschwelligen Angebote und Beratungsstellen interessant. Ebenso interessant ist, dass das bis in die frühen 1990er Jahre hinein weitgehend außerhalb des öffentlichen Aufmerksamkeitsradars liegende Feld der Beratung und Betreuung Alkoholabhängiger, später auch Spielsüchtiger, Essgestörter usw., am Ausbau der Drogenhilfe partizipierte: Was für die Gruppe der Drogenabhängigen notwendig schien, musste, wenngleich in relativ geringerem Umfang, auch für die Abhängigen legaler Substanzen und nicht-stoffgebundener Abhängigkeitserkrankungen gelten – Sucht ist eben Krankheit, einerlei um welche Ausprägung es geht.    

In vielen kommunalen Diskussionen wird indes die heutige Situation der Finanzierung der Drogen- und Suchthilfe kritisch gesehen. Wegen umfassender Konsolidierungsaufgaben der kommunalen Haushalte in den letzten Jahren beklagen freie Träger die Situation oftmals als „Mangelverwaltung“. Die vorhandene Infrastruktur wird bisweilen als marode bzw. unzureichend bezeichnet. Konstatiert wird, dass die Personalsituation in unterschiedlichen Bereichen aktuell sehr angespannt sei. Gerade das personale pädagogische Angebot ist ein wesentliches Qualitätsmerkmal auch der niederschwelligen Angebote. Wenn z.B. keine Fachkräfte mehr in den offenen Bereichen für notwendige fachliche Leistungen vorgehalten werden (können), sondern nur noch sozialarbeiterisch nicht ausgebildete Hilfskräfte, ist das eine durchaus bedenkenwerte Entwicklung. Denn niedrigschwellige Hilfen dürfen sich nicht auf eine Betreuung in der Exklusion ausrichten, sondern sie müssen auf die Inklusion und Teilhabeorientierung zielen. Hierfür müssen engagierte und fachlich gut ausgebildete Sozialarbeiter zur Verfügung stehen. Vergleichbares gilt für den therapeutischen Sektor: Wenn z.B. die Suchttherapie, insbesondere im ambulanten Bereich, vorwiegend von zusatzausgebildeten Fachkräften durchgeführt wird, diese aber durch die Rentenversicherer nicht kostendeckend refinanziert sind, ist auch dies ein Grund, die Finanzierung dieses Aufgabenfeldes auf den Prüfstand zu stellen.

Schließlich sind auch mit Blick auf innovative Finanzierungsoptionen der Drogen- und Suchthilfe einige Probleme in den Blick zu nehmen und speziell das Umsatzsteuerrecht in die Überlegungen einzubeziehen. Da das Umsatzsteuerrecht keine persönliche Befreiung für Körperschaften bei der Verfolgung gemeinnütziger Zwecke vorsieht, unterliegen nach den allgemeinen Grundsätzen sämtliche Lieferungen und Leistungen, welche ein Unternehmer gegen Entgelt erbringt, der Umsatzsteuer (§ 1 UStG). Für die Frage, ob und ggf. in welchem Umfang für eine Leistung gegen Entgelt eine Umsatzsteuerbefreiung infrage kommt, ist an jeden einzelnen Leistungsvorgang (Gegenstand) selbständig anzuknüpfen. Folglich ist für jede Einzelleistung (und nicht etwa pauschal) zu bestimmen, ob sie umsatzsteuerbar und umsatzsteuerpflichtig ist.

Die in ihrer Systematik seit Jahrzehnten hergebrachte Art der Finanzierung sog. niedrigschwelliger Überlebenshilfen und Beratungseinrichtungen erfolgt zumeist im Wege der Gewährung von Zuwendungen nach § 23 und weiterer Bestimmungen der jeweiligen LHO. Gefördert werden damit Projekte und Institutionen; erstere sind – meist entgegen der Realität – von ihrer Spezifik her inhaltlich bestimmte und zeitlich befristete Aktivitäten, letztere zielen auf die Förderung einer kompletten Institution, die als solche im öffentlichen Interesse stehende Aufgaben wahrnimmt.

Dass niedrigschwellige Tagesaufenthalts- und Überlebenshilfestellen im öffentlichen, also jeweils kommunalen Interesse liegen, ist, allemal sobald die politische Entscheidung hierzu getroffen ist, unzweifelhaft. Dass überdies auch therapievorbereitende Beratungsangebote diesem Erfordernis genügen, hat sich im Laufe der Jahrzehnte faktisch als unstreitig durchgesetzt, auch wenn unter systematischen Gesichtspunkten ebenso eine Zuständigkeit der Sozialversicherungsträger in Betracht gezogen werden könnte.

Ein zweiter Grundsatz der Zuwendungsgewährung zielt auf den Gedanken der Förderung. Generell favorisieren die einschlägigen haushaltsrechtlichen Bestimmungen keine Vollfinanzierung, vielmehr soll gemäß VV zu § 44 LHO/BHO diese nur ausnahmsweise vorkommen, „wenn die Erfüllung des [Zuwendungs-]Zwecks im notwendigen Umfang“ anders nicht realisierbar ist. In den frühen Jahren der (ambulanten) Suchthilfe wurde diesem Gedanken oft durch Einsatz ehrenamtlich tätiger Kräfte und die Großzügigkeit privater Spender Rechnung getragen, doch in den jüngeren Jahrzehnten sind vor allem die Ehrenamtlichen vielfach weggefallen, so dass der sog. Eigenanteil immer weiter zurückging – teilweise auf unter 10% der jeweils p.a. anfallenden Gesamtkosten. Es war vor allem die finanziell äußerst angespannte Phase der späten 1990er und frühen 2000er Jahre, die die meisten Kommunen dazu veranlasste, auf einen wieder angemessenen (und mithin höheren) Eigenanteil der Zuwendungsempfänger zu bestehen. Gefordert waren somit sog. Drittmitteleinnahmen, die die Einrichtungen zu erwirtschaften hatten und haben. Allerdings zeigte sich bald und zeigt sich bis heute, dass es sich tatsächlich oft vornehmlich um quasi unechte Drittmittel handelt, insofern lediglich bestimmte, ohnehin anfallende, also reguläre Aufgaben bzw. Leistungen fortan in neuer und anderer Art, nämlich in Form von Leistungsentgelten (re-)finanziert wurden und werden, die sodann als Drittmitteleinnahmen geltend gemacht werden. Dies betrifft beispielsweise die (kommunal finanzierte) psychosoziale Betreuung Substituierter oder etwa die (über den jeweiligen Landeshaushalt bezuschussten) Beratungsangebote in Strafanstalten, mancherorts auch bestimmte Aufklärungs- und Präventionsaktivitäten in Schulen, sofern diese von den jeweiligen Schulträgern oder aus den Budgets der Schulen (re-) finanziert werden. In derartigen Fällen wird erkennbar der (fortdauernden) öffentlichen Finanzierung lediglich „ein neues Kleid“ verpasst. Andererseits, und dies ist wichtig zu betonen, ist heute das Gros der Einrichtungen genötigt, mit teilweise erheblichem Aufwand externe Förderer bzw. Sponsoren für ihre Arbeit – und hier speziell für besonders markante Aktivitäten – zu gewinnen; Aufwände – genauer: Transaktionskosten, bei denen oft die Wirtschaftlichkeit, also ein jeweils stimmiges Aufwands-Ertrags-Verhältnis, zweifelhaft ist.    

Schließlich ein dritter Aspekt: Zuwendungen werden zur Erfüllung bestimmter Zwecke gewährt. Über diesen Punkt hatte es vor allem im Stadtstaat Hamburg Mitte der 1990er Jahre eine heftige Kontroverse gegeben, in deren Mittelpunkt die Interpretation des Wortes „bestimmt“ stand. Zum einen: Wer bestimmt die Zwecke? Zum anderen: Heißt „bestimmt“, dass die Zwecke en détail bestimmt sein müssen, oder reicht auch eine Zweckbestimmung en gros? Schließlich: Was genau meint, wenn man letzteres verneint, en détail? Der Kontext dieser Kontroverse war seinerzeit die Absicht des Hamburger Senats, mit den in der Stadt ansässigen Trägern der Drogen- und Suchthilfe Zuwendungsverträge abzuschließen, die in der Tat sehr differenziert die jeweils zu erbringenden Leistungen in Art, Umfang und Qualität definierten[2]. Heute sind Verfahren zur – mehr oder minder – differenzierten Leistungsbeschreibung (nicht hingegen Zuwendungsverträge) im Kontext der Zuwendungsgewährung in zahlreichen Kommunen Gang und Gäbe; derlei wird auch von den Rechnungshöfen landauf landab immer wieder gefordert. Dennoch können sie einige grundlegende Schwächen der Zuwendungsfinanzierung nicht kompensieren.

Das Instrument der Zuwendungsfinanzierung ist und bleibt – trotz aller Modifikationen der letzten zwei Jahrzehnte – im Kern eine Input-orientierte Art der Finanzierung sozialer Dienstleistungen. Gefördert werden die jeweiligen Einrichtungs- und sonstigen Overheadkosten (i.d.R. etwa 20% der Gesamtkosten) sowie das Vorhalten fachlich versierten Personals in einer bestimmten Menge (i.d.R. 80% der Gesamtkosten). Der Output und allemal der Outcome bleibt trotz der über die Jahre hin drastisch gestiegenen (nicht selten auch überbordenden) Dokumentations- und Rechenschaftspflichten letztlich eine black box und, was nicht minder misslich ist: finanziell von politischen (und medialen) Konjunkturen abhängig, also unsicher, nicht selten unterfinanziert und im Hinblick auf die Leistungsstärke der Suchthilfeträger und ihres Personals tendenziell ungerecht. Die Frage ist folglich: Kann’s nicht auch anders gehen?

Eine zwar des Öfteren diskutierte, aber kaum praktizierte Finanzierungsvariante zielt auf einen auf drei Säulen fußenden Finanzierungsmix: 1. eine pauschale (Voll-)Finanzierung der – nicht unmittelbar leistungsbezogenen – Infrastrukturkosten, z.B. Miet- und Mietnebenkosten, anfallende Versicherungsbeiträge und sonstige allg. Pflichtabgaben, sodann 2. die Subventionierung (d.h. Anteilsfinanzierung) des sog. niedrigschwelligen Bereichs, die im Wesentlichen die Kosten für das Angebotsspektrum der Tagesaufenthaltsstellen, Streetwork usw. bezuschusst; schließlich 3. die kostendeckende Entgeltfinanzierung für alle strukturierten einzelfallbezogenen Beratungs-, Therapievermittlungs- und Betreuungsleistungen zuzüglich der schon jetzt vielfach üblichen Einzelfallentgelte für ambulante Therapien und substitutionsbegleitende Psychosoziale Betreuungen.

Auf diese Weise, so der Gedanke, ließe sich sowohl für die Leistungsnutzer wie für die Öffentlichkeit ein Optimum an Kostentransparenz erzielen, zugleich aber auch ein notwendiges oder doch mindestens wünschbares Maß an Wertschätzung gegenüber der jeweils offerierten bzw. bezogenen Leistung sichern – ein Aspekt von zweifellos nicht zu unterschätzender Bedeutung, denn die Botschaft lautet: Strukturierte professionelle Beratungs- und Betreuungsarbeit besitzt einen (Tausch-)Wert, der in Geld ausgedrückt werden kann, und den wertzuschätzen angemessen und erforderlich ist.

Nachteile eines solchen Finanzierungsmix sind die erkennbar hohen Verwaltungsaufwände – und zwar sowohl für den leistungserbringenden Träger wie für die finanzierende öffentliche Verwaltung; es sind aber auch eine Reihe nicht zu unterschätzender sozialleistungsrechtlicher Hürden zu nehmen: Insbesondere müssten Anspruchsrechte der suchtgefährdeten und abhängigen Zielgruppen – und damit im Gegenzug: Leistungserbringungspflichten der Kommunen, der Träger und der Einrichtungen – in Art, Umfang und Qualität rechtlich normiert und hinsichtlich der jeweiligen leistungsbezogenen Entgelthöhen landes- oder kommunalpolitisch festgeschrieben werden[3].

Langfristig könnte es indes um mehr gehen. Denn wer immer sich den heutigen Leistungsstand sowie den Grad der Diversifizierung des Leistungsangebots, also sowohl die Qualität als auch die Quantität des Suchthilfesektors anschaut, der vermag eigentlich nicht recht zu verstehen, dass all diese Angebote zu großen Teilen einer im Grunde antiquierten und im Kern instabilen (denn Zuwendungen sind prinzipiell freiwillige Leistungen der Kommunen bzw. des Staates) Finanzierungssystematik unterworfen sind; dies umso weniger, als inzwischen vielerorts nicht nur frei-gemeinnützige, sondern zumindest partiell auch gewerbliche Leistungsanbieter einschließlich Start-up-Unternehmen den Markt prägen – eine Tendenz, die im Zuge der fortschreitenden Digitalisierung (Stichwort: Online-Beratung; digital vernetzte und hoch flexible Angebotsformate) vermutlich weiter zunehmen wird[4].

Dennoch: Die Kommune als Öffentlicher Träger ist und bleibt verantwortlich für die Daseinsvorsorge, die u.a. die Sicherung des öffentlichen Zugangs zu existentiellen Leistungen entsprechend der Bedürfnisse der Bürger, orientiert an definierten qualitativen Standards und zu sozial verträglichen Preisen, umfasst. Die Leistungen zur Erhaltung und Herstellung der persönlichen Gesundheit gehören zum Kanon der existentiellen Leistungen der Daseinsvorsorge. Welche Leistungen als existentiell notwendig anzusehen sind, ist durch die politische Ebene auf der Grundlage einer je zeitgebundenen integrativen Gesundheits- und Sozialplanung zu ermitteln. Dabei sind die notwendigen infrastrukturellen und personalen Leistungen in ihrer Quantität zu ermitteln und mit qualitativen Standards zu unterlegen. In diesem Sinne können und müssen fundierte Entscheidungsgrundlagen für die Drogen- und Suchthilfe zielgenau durch eine regelmäßige integrative Sozial- bzw. Gesundheitsberichterstattung gewährleistet werden, die, über die gesundheitliche Lage und Versorgung der (Allgemein-)Bevölkerung hinausgehend, auch die spezifische Zielgruppe der Suchtkranken in den Blick nimmt. Sie beschreibt und analysiert die bestehende Situation und leitet daraus Handlungsbedarfe für Entscheidungsträger in der Politik und für das Gesundheits- und Sozialwesen ab.

Finanzpolitisch konsequent wäre dann eine Finanzierung auf Basis einer echten Leistungsentgeltsystematik, die dem entspräche, was wir im alltäglichen Leben in allen gängigen personenbezogenen Dienstleistungssektoren selbstverständlich kennen: Leistung gegen Geld samt Verbraucherschutz. Im Suchthilfesektor bedeutete dies, dass sämtliche für die Einzelfallberatung/-betreuung anfallenden Kosten je nach Aufwand berechnet (d.h. Personal- und Personalnebenkosten zuzüglich notwendigem Overhead) über pauschalisierte Vergütungssätze (bspw. Stundensätze oder Fallpauschalen) entgolten und lediglich im begründeten Bedarfsfall (etwa als Starthilfe) noch Investitionszuschüsse oder -darlehen in Form von Zuwendungen gewährt würden. Unverkennbar zielt eine solche Finanzierung auf Output, denn finanziert wird die konkrete Dienstleistung, nicht das Vorhandensein einer Einrichtung als solcher. Qualitätssicherung wäre hier vornehmlich über die Anwendung zertifizierter QM-Konzepte sowie Qualitätsdialoge und auch unangemeldete behördliche Kontrollen sicherzustellen – beides durchaus schon vielfach gängige Formen der Qualitätssteuerung, die wirksam ergänzt werden müssten durch einen verbindlich normierten Verbraucherschutz, der die Rechte der Klient*innen stärkt.

Freilich sind auch hier die bereits oben skizzierten Nachteile und Schwierigkeiten nicht vom Tisch: Nur wenn dem einzelnen Abhängigen – analog etwa zum Persönlichen Budget– nach Bedarfsfeststellung eine Art Gutscheinsystem (möglichst in elektronischer Form) eröffnet und zugebilligt würde, mittels dessen er die fall- und situationsweise benötigten Leistungen abrufen bzw. in Anspruch nehmen und umgekehrt der betreffende Leistungserbringer diese abrechnen könnte, wäre das Ganze praktikabel, und zwar allemal dann, wenn im Zuge voranschreitender Digitalisierung (auch) in den Kommunen elektronisch gesteuerte Abrechnungssysteme gängig werden – dass dies angesichts der eher bescheidenen praktischen Fortschritte in diesem Feld noch etliche Zeit braucht, liegt wohl auf der Hand. Aber es dürfte zweifellos Sinn machen, sich schon heute auch mit den längerfristigen Perspektiven und Optionen der (durch Digitalisierung geprägten) Zukunft produktiv zu beschäftigen.       

KOMMENTAR von Henning Reichel